2015年莆田市《城乡居民合作医疗补偿方案》解读

　　本报上周刊发《我市今年城乡居民合作医疗补偿方案出台》一文，引起市民的关注。本期《卫生周刊》将对这方案进行进一步解读。值得关注的是，根据方案，我市将大力推进分级诊疗，落实差别化补偿政策，充分发挥医保基金的杠杆作用，引导群众合理就医，缓解群众“看病难、看病贵”的问题。

　　参加对象及筹资标准、时间

　　在城乡居民合作医疗的参加对象上，具有本市户籍的城乡居民未参加城镇职工基本医疗保险的，以户籍为单位自愿选择参加,杜绝重复参合、重复享受待遇。具有宗教活动场所的宗教教职人员根据属地原则，可在宗教活动场所所在地自主选择参加。莆田武警支队官兵按照驻地纳入覆盖范围。

　　今年我市城乡居民合作医疗的筹资标准为470元/人，其中居民个人缴费为90元/人，各级政府财政补助380元/人。个人缴费时间为每年10月份至次年2月底，缴费结束后不再予以补缴。

　　住院报销：拉开不同级别医疗机构的补偿比例差距

　　根据《方案》，住院补偿标准如表①。今年大力推进分级诊疗，进一步落实差异化补偿机制，拉开不同级别医疗机构起付线和补偿比例差距。另外，新生儿当年度随父母免费参加城乡居民合作医疗，享受住院补偿；百岁以上老人住院不设起付线，政策范围内费用100%报销；城乡医疗救助对象住院不设起付线，直接按比例补偿。

　　参合人员在市内定点医疗机构就诊入院72小时内应提供参合证或社保卡、身份证等材料，完成身份登记及审核工作，出院时实行现场报销。参合人员在市外就医未能进行即时结报的，出院后应携带“费用总清单、发票原件、出院小结、疾病证明书”等材料回辖区指定窗口进行报销补偿；对于市外就医超过保障年度3个月未上报材料，视为自动放弃报销。

　　20种疾病：纳入分级诊疗管理

　　《方案》提出，20种疾病纳入分级诊疗管理。具体是：高血压、糖尿病、胃溃疡、十二指溃疡、胆石症、胆囊炎、子宫肌瘤、正常分娩、腹股沟疝、阑尾炎、痔、甲状腺良性肿瘤、老年性白内障、青光眼、扁桃体炎、鼻窦炎、下肢静脉曲张、前列腺增生、睾丸(精索、鞘膜)积液、精索静脉曲张。参合人员患有以上疾病，请在首诊医生的指导下，到辖区的县级及以下定点医疗机构住院。未经县区级及以下定点医疗机构首诊住院而自行前往市级定点医疗机构住院的，补偿比例为40%。

　　参合患者在市内就医，经上级医疗机构转诊进入乡镇级医疗机构康复的，不设起付线，补偿比例提高10%，补偿比例可达100%。

　　探索省级定点医疗机构住院转诊备案制度。参合人员前往省级定点医疗机构就诊，经莆田市第一医院、莆田学院附属医院签署转诊意见的，补偿比例为40%。未办理转诊备案手续的，补偿比例为25%，并且不纳入大病统筹补充补偿范围。

　　22种重大疾病：“定点救治，定（限）额补偿”

　　重大疾病22种，具体病种为：儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、苯丙酮尿症，采取“定点救治，定（限）额补偿”，具体补偿办法请向咨询新农合管理中心。

　　10类特大病种：补偿比例80%

　　本市定点医疗机构无法诊治的10类特大病种，确需转到省内省级定点医疗机构或省外三级公立医疗机构住院的，经县（区、管委会）新农合经办机构严格审批后，其住院参照县区级（二级）定点医疗机构予以补偿。即起付线500元，补偿比例80%。

　　这10类具体是：1.器官移植：肝、肾、心、肺等；2.干细胞移植、骨髓移植；3.冠脉搭桥；4.复杂先天性心脏病；5.脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗；癫痫的手术治疗；6.帕金森病的立体定向疗法；7.视网膜脱离手术，8.眼底荧光血管造影；9.严重的产科合并症、并发症；10.重度新生儿溶血病。

　　大病补充补偿：年度封顶线33万元

　　大病统筹补充补偿是指参合人员住院年度累计政策范围内费用自付部分超过2万元的，纳入大病统筹补充补偿范围；对于超过部分，成年人按照80%予以补偿，未成年人（18周岁及以下）按照90%予以补偿，当年度封顶线33万元。累计补偿可达到45万元。

　　计算公式：大病统筹补充补偿金额＝（可补偿费用-实际补偿金额-20000）×补偿比例。

　　意外伤害补偿：需进行审核认定

　　参合人员因意外伤害导致的住院，需进行审核认定。在市内发生意外伤害事故后，患者或亲属须于意外伤害发生48小时内拨打人保公司报案电话6726701、 6726702，传真6726700。人保公司在接到报案电话后2个工作日内完成意外伤害认定。属于保险责任的，出院实行即时结报；不属于保险范围的，患者全额自费结账。

　　在市外发生意外伤害应在5日内向承保人进行报案，属于保险责任，参合人员应持①意外伤害审批表；②合作医疗证（社会保障卡）；③身份证复印件或户口簿复印件；④参合人有效的银行卡号或账号；⑤住院医疗费用票据（原件）；⑥医疗机构住院费用汇总清单；⑦出院小结；⑧长短期医嘱到人保公司指定地点（莆田市城厢区梅园西路1163号或仙游县新农合中心窗口）报销。

　　普通门诊报销补偿：在村卫生所看病补偿40%

　　根据《方案》，普通门诊补偿范围和标准如表②。补偿程序具体是：参合人员持《合医证》和身份证（或社保卡）在乡镇卫生院 、社区服务中心和试点村卫生所就诊，接诊医疗机构在规定统筹补偿范围内直接给予报销。在非普通门诊定点医疗机构就诊所发生的门诊费用，不予补偿。

　　门诊特殊病种补偿：方便慢性病患者复诊取药

　　门诊补偿范围和标准如表③。值得一提的是，今年对高血压、糖尿病慢性病特殊门诊实行复诊取药、日常随访在基层的分级诊疗制度，实行与同级别医院的住院补偿比例一致，基层门诊取药补偿比例提高到90%。扩大高血压、糖尿病治疗药品基层用药目录，方便慢性病患者复诊取药。

　　门诊特殊病种的报销程序具体是：持“疾病证明书、《门诊特殊病种审批表》”等材料向县（区、管委会）经办机构申请，经审批后，按审批确定的定点医疗机构、病种就诊。在市内定点医疗机构就诊实行即时结报；在市外就诊的门诊特殊病种患者应保存就诊的费用清单和发票，在次年3月底前持到户籍所在地的乡镇（街道）报账中心办理特殊病种报销手续，逾期视为放弃补偿。（湄洲日报记者 朱金山 通讯员 许海生）

　　政策咨询电话

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