解读2016年莆田市《城乡居民基本医疗统筹补偿方案》

　　群众看病，哪些可以报销？报销比例多少？市卫计委、市人社局、市财政局日前出台《2016年莆田市城乡居民基本医疗统筹补偿方案》，从4月1日起，我市城乡居民基本医疗统筹补偿实施新标准。本期，我们对该方案进行详细解读。

　　■普通住院怎么报销？

　　普通住院补偿方面，全市实行统一的住院补偿标准，落实差异化补偿机制，拉开不同级别医疗机构起付线和补偿比例差距，引导参合居民合理就医。具体标准如图表。

　　稳步推进分级诊疗，逐步形成基层首诊、双向转诊的新模式。参合患者在市内就医，经上级医疗机构转诊进入乡镇级医疗机构康复的，不设起付线，补偿比例提高10%。

　　实行20种病种市、县（区）分级诊疗。仙游县、涵江区、秀屿区参合人员未经县区级及以下定点医疗机构首诊住院而自行前往市级定点医疗机构住院的，补偿比例为40%，具体病种为：高血压、糖尿病、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、子宫肌瘤、正常分娩、腹股沟疝、阑尾炎、痔、甲状腺良性肿瘤、老年性白内障、青光眼、扁桃体炎、鼻窦炎、下肢静脉曲张、前列腺增生、睾丸(精索、鞘膜)积液、精索静脉曲张等20种疾病。

　　落实转诊备案制度。参合人员前往省级定点医疗机构就诊，经莆田市第一医院、莆田学院附属医院签署转诊意见的，补偿比例为40%。未办理转诊备案手续的，补偿比例为25%。城镇居民参保人员到福州、宁德、平潭就医的，按照《关于福莆宁岚四地市基本医疗保险管理服务同城化工作的通知》规定执行。

　　将住院床位费支付标准从A类4人间提高到A类3人间。继续实行新生儿当年度随参合父母免费参加城乡居民基本医疗，享受住院补偿，与父亲（或母亲）合并计算一个封顶线。将胎心监测、新生儿监护、听力筛查、疾病筛查等部分婴幼儿临床诊疗需要的诊疗项目纳入支付范围，100%给予补偿。

　　加大特殊人群保障力度。城乡医疗救助对象在定点医疗机构住院，不设起付线，直接按比例补偿；全市百岁以上老人住院，不设起付线，政策范围内费用100%补偿；患者在市外医疗机构接受肿瘤放射治疗的，政策范围内报销比例提高到55%；将假肢、矫形器具项目纳入保障范围。

　　■重大疾病、特大病种住院怎么报销？

　　大病保险补偿方面，对于参合人员当年度内，扣除基本医疗保险普通住院补偿后超过2万元的合规医疗费用纳入大病保险补偿范围，成年人按照80%予以补偿，不满十八周岁的未成年人按照90%予以补偿,每人最高赔付限额累计为33万元。

　　根据方案，我市首次实施健康精准扶贫。对建档立卡的贫困人口实行重特大疾病优惠补偿，当年度发生的住院合规医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，剩余自付部分超过2万元的合规医疗费用按照100%给予补偿，封顶20万元。当年度城乡居民基本医疗保险、大病保险、重特大疾病住院合并封顶65万元。到市外医疗机构就诊未办理转诊备案手续的，不纳入重特大疾病补助范围。

　　重大疾病补偿。儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、苯丙酮尿症等22类重大疾病，采取“定点救治，定（限）额补偿”，具体补偿办法按照《关于扩大莆田市农村居民重大疾病医疗保障范围的通知》（莆卫农[2013]350号）等文件执行。

　　特大病种补偿。对于市内无法诊治的10类特大病种（器官移植：肝、肾、心、肺等；干细胞移植、骨髓移植；冠脉搭桥；复杂先天性心脏病；脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗；癫痫的手术治疗；帕金森病的立体定向疗法；视网膜脱离手术、眼底荧光血管造影；严重的产科合并症、并发症；重度新生儿溶血病），确需转到市外三甲以上公立医疗机构住院的，其住院参照县区级（二级）定点医疗机构予以补偿。

　　无第三方责任意外伤害补偿。继续委托商业保险机构经办新农合意外伤害认定工作，经市政府研究同意，意外伤害医疗保险协议延续至2016年6月30日，延续期限内保费按13元/人·半年提取，补偿标准与当年度城乡居民基本医疗住院补偿标准一致。

　　■看普通门诊怎么报销？

　　乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊不设起付线，按照60％予以补偿，单次补偿封顶25元，每人年封顶线400元（含村级50元）。

　　积极稳妥开展村级普通门诊补偿工作，村卫生所（社区卫生服务站）普通门诊不设起付线，按照40％予以补偿，单次补偿封顶15元，每人年封顶线50元。

　　■门诊特殊病种怎么补偿？

　　方案提出，扩大门诊保障范围，将慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺气肿、辅助生殖技术纳入门诊特殊病种补偿范围，门诊特殊病种不设起付线，分七类进行补偿。

　　一类：重症尿毒症补偿比例80%，年度封顶线5万元。

　　二类：重性精神病补偿比例80%，年度封顶线6000元。

　　三类：癫痫病、儿童听力障碍（干预）、强直性脊柱炎、帕金森氏病及综合症、结核病辅助治疗、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等12种病种补偿比例为60%，年度封顶线4000元。

　　四类：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、器官移植抗排异反应、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）等9种病种补偿比例，与同级别医疗机构的住院补偿比例一致，年度封顶线4万元。

　　五类：糖尿病、高血压（Ⅱ期及以上）实行与同级别医疗机构的住院补偿比例一致，年度封顶线4500元。

　　六类：慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺气肿补偿比例60%，年度封顶线2000元。

　　七类：实施辅助生殖技术一般人群按照60%给予补偿，年度封顶2万元；计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）按照80%给予补偿，年度封顶4万元。

　　■完善基金监督管理

　　推进商业保险经办。按照管办分开、政事分开的要求，以政府购买服务形式，引入商业保险机构参与经办服务，逐步建立起管办分离的运行管理机制。2016年-2018年度城乡居民大病保险和新农合经办服务由中国人寿莆田分公司和中国人保莆田分公司共同承办。2016年度大病保险基金按照每人每年50元提取。经办服务管理费按照每人每年1元予以配套，市、县（区）财政各承担50%。

　　加快支付方式改革。继续实行基金预付制度，方便群众就医报销。全面推进以总额控制为基础，按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型付费方式改革。2016年单病种付费试点争取扩大至50种左右；结合普通门诊统筹的开展实行按人头付费；推广精神病、脑瘫治疗实行按床日付费。建立健全经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，促进医疗机构加强内部建设，逐步转变运行机制，控制费用不合理增长。

　　此外，方案提出，加大基金监管力度，加强医用耗材管理，支持家庭医生签约服务工作。

　　湄洲日报记者　朱金山　郑已东　通讯员　许海生